Entre tantas preocupações e dúvidas que podem surgir no consultório do pediatra, a questão da estatura da criança é uma das mais frequentes, muito implícita pela pressão social acerca da possível baixa estatura na vida adulta.
Assim, o pediatra precisa estar munido de informações sobre o processo de crescimento da criança para avaliar corretamente o estágio do seu desenvolvimento, orientar os pais sobre os fatores que influenciam e como eles podem ajudar desde a gestação.
Dada a importância e recorrência da temática, este artigo busca auxiliar o pediatra a compreender o processo de crescimento de um indivíduo, sabendo identificar claramente quando a criança possui baixa estatura e se isto é oriundo de alguma patologia.
Crescimento: fatores determinantes
Antes de falarmos propriamente sobre o que caracteriza a baixa estatura, vamos destacar o processo de crescimento do indivíduo, os fatores que influenciam nesse crescimento e que podem gerar uma baixa estatura.
Os fatores que influenciam no crescimento acontecem tanto no período pré-natal quanto no pós-natal e ambos são divididos entre fatores internos e externos, como veremos a seguir:
Fatores pré-natais
Os fatores pré-natais são caracterizados como fatores internos e externos ao indivíduo, sendo o primeiro grupo referente à sua carga genética e ao seu sistema endócrino em desenvolvimento.
Já os fatores externos dizem respeito ao ambiente intrauterino e à saúde e nutrição da mãe. Este último tem maior relevância no desenvolvimento geral do bebê e isso também recai sobre o crescimento.
Portanto, peso e altura da criança serão influenciados se a mãe não tiver uma boa alimentação durante a gestação ou se possuir alguma patologia, como diabetes gestacional ou hipertensão.
Fatores pós-natais
Os fatores pós-natais também são divididos em internos e externos ao indivíduo, onde os primeiros também estão relacionados ao sistema endócrino e carga genética da criança e os fatores externos, principalmente ao aporte nutricional que a criança recebe.
Além disso, também são importantes a prática de atividade física, atividades psicossociais e promoção da saúde (ausência de patologias agudas e crônicas e viver em um ambiente acolhedor, seguro, promotor de seu pleno desenvolvimento)
É importante lembrar que, naturalmente, a criança cresce mais no estágio gestacional na proporção tamanho X tempo do que durante toda a vida.
Ao nascer, há um novo episódio de crescimento acelerado, porém menor se comparado ao pré-natal, que vai dos 0 aos 2 anos e, depois, há outro momento de aceleração do crescimento no período da puberdade, quando ocorre o estirão de crescimento puberal.
Fora desses períodos, a velocidade de crescimento é menor. Então, o médico precisa ficar atento crescimento linear da criança, acompanhando-a desde a gestação, se ancorando nas curvas de crescimento e tabelas de velocidade de crescimento que sejam referências confiáveis para analisar cada caso.
PIG: pequenos para idade gestacional
Dentro da avaliação do crescimento e acompanhamento de crianças com baixa estatura, o médico deve estar atento àqueles que foram recém-nascidos Pequenos para a Idade Gestacional (PIG).
Nesses casos, devemos ter atenção àqueles cujo peso e/ou comprimento ao nascer foram menores que 2 desvios -padrão do esperado à idade gestacional e sexo ou àqueles que durante o acompanhamento pré-natal foi percebida restrição de crescimento intra-uterino importante, mesmo que não tenha atingido o marco de -2DP.
Embora a maioria das crianças que nascem nessas circunstâncias tenham recuperação de crescimento até os 4 anos de idade e atinjam o padrão de crescimento esperado à idade e padrão familiar, cerca de 10 a 15% das crianças não realizam a recuperação total do crescimento, chamado catch-up e mantém baixa estatura, tendo benefício de tratamento com hormônio de crescimento e necessitando acompanhamento metabólico específico.
Como avaliar a estatura da criança
Alguns pontos são essenciais para avaliar com segurança a estatura de uma criança e então poder definir se sua estatura está ou não adequada à sua idade.
Estadiômetro
O uso do estadiômetro adequado é muito importante para a aferição correta da estatura da criança.
Nos primeiros anos de vida, utilizamos o estadiômetro de uso deitado, em que colocamos o bebê em uma superfície rígida e que possua anteparos para os pés e a cabeça, sendo que os dois pés devem encostar no anteparo, deixando-o assim em uma posição estável para a aferição correta.
Recomenda-se que esse tipo de aferição seja realizada até os dois anos, podendo ser realizada até os 3 anos, para aqueles que ainda não tem altura necessária ao estadiômetro de parede.
A partir de então, é possível realizar com a criança em pé, mas ainda assim usando um aparelho preciso na medida.
Sempre que possível certificando-se que calcanhares, panturrilhas, quadris, escápulas e occipicio estão encostados no anteparo e a linha que liga o canto dos olhos a orelha está perpendicular ao anteparo em 90º exatos.
Qual curva de referência usar?
Ao obter os dados, é preciso usar uma curva de referência para interpretar a altura da criança.
Existem duas curvas de referência mais usadas internacionalmente, além de aplicativos que podem auxiliar o médico nessa medida.
A primeira indicada é a curva da OMS, que é dividida em dois blocos (uma de 0 a 5 anos de idade e outra de 05 a 19 anos) e que foi construída com base em crianças de 6 países, entre os quais, o Brasil. O Ministério da Saúde orienta utilizar esta curva.
A segunda é a curva de referência do CDC dos Estados Unidos e que usa os dados somente de crianças dos Estados Unidos.
A curva da OMS, por questões de metodologia, só tem dados de referência de peso até 10 anos de idade e de estatura e IMC até 19 anos.
Uma sugestão para o pediatra é utilizar somente a curva da OMS ou então, até 5 anos de idade a da OMS e após combinar os dados das duas curvas de referência.
Sugestão de aplicativos
Existem ainda aplicativos que podem auxiliar o pediatra no acompanhamento do crescimento da criança.
- Who Anthro Plus – é um software da OMS para consultar a velocidade de crescimento da criança. Só roda em windows;
- Pediatric Growth Charts – faz curvas OMS e CDC e dá o valor em percentis;
- Growth Chart CDC – faz curvas OMS e CDC e dá o valor em percentis e Z score;
- Who Standards – Aplicativo pago. Usa dados da OMS e dá o valor em percentis e Z score;
- Medscape – usa dados da CDC e dá o valor em percentis e Z score.
Cálculo da Canal Familiar
Além de comparar a criança com os dados padrão de sua idade e sexo pela curva de crescimento,é preciso também fazer o cálculo do canal familiar, para comparar seus dados à sua genética.
Para meninas: deve-se somar a altura do pai à altura da mãe, subtrair 13 e dividir por dois.
Para meninos: deve-se somar a altura do pai à altura da mãe, adicionar 13 e dividir por dois.
Esse valor encontrado é a altura alvo esperada. Em ambos os casos, ainda deve considerar uma variável de 8,5 cm para mais e para menos sobre o resultado encontrado para definir o canal esperado (+- 2DP).
Velocidade de crescimento esperada por idade
Para que o médico possa avaliar corretamente se a criança tem baixa estatura atípica para a idade e que necessite de uma observação e investigação das possíveis causas, ele pode também tomar como base dados sobre o que espera em relação à sua velocidade de crescimento, conforme a tabela a seguir:
Durante o acompanhamento do crescimento, o médico vai observar que ele não é linear e que o crescimento por mês pode variar. Por isso, qualquer diagnóstico não pode ser realizado com uma avaliação única ou de curto intervalo. Recomenda-se avaliar períodos mínimos de seis meses para poder constatar se o crescimento segue seu curso dentro do esperado ou se há algum atraso atípico.
Causas da Baixa Estatura
Para considerar que a criança tem uma baixa estatura fora do que se espera para a idade e o sexo, ela precisa estar ao dois desvios padrão abaixo da média esperada.
Isso é visto quando plotamos a altura na curva de referência e ela se encontra abaixo da linha de -2DP ou do terceiro percentil. Pelos aplicativos também é possível identificar quando eles definem que a altura é menor que -2DP.
Entre as causas possíveis que podem levar a baixa estatura, as deficiências hormonais não são as mais frequentes, pelo contrário, são raras. A maioria das crianças (60%) tem causas isoladas sendo sua grande maioria dentro das variantes da normalidade (baixa estatura familiar e atraso constitucional do crescimento e da puberdade, ou “maturador lento”.
É necessário conhecer as variantes da normalidade para tranquilizar os pais quanto ao crescimento da criança.Esse conhecimento é fundamental também para o médico identificar sinais de alarme, quando não é o caso de uma variante da normalidade e encaminhar para o tratamento adequado.
A baixa estatura familiar ocorre quando os pais já apresentam estatura desviante da maioria da população e a criança vai seguir o seu potencial genético, para seu diagnóstico, o canal familiar é essencial.
Já o atraso constitucional do crescimento e da puberdade ocorre quando há variação na velocidade de maturação, ou seja, a criança tem uma velocidade de maturação mais lenta que o seu grupo e demora mais tempo para finalizar seu crescimento.
Nesse caso, a idade óssea atrasada, porém com altura corrigida para a idade óssea normal ao padrão familiar e uma velocidade de crescimento normal para a idade porém no limite inferior são definidores
Se quiser se aprofundar no assunto, é muito importante fazer uma especialização em puericultura e em patologias.
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